Na osnovu Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o zdravstvenom osiguranju (Član 16b) Crna Gora pokriva 80% troškova „promjene pola iz medicinskih razloga“. Takođe je u čl. 16b, st. 5 predviđeno da “kriterijume za utvrđivanje medicinskih razloga za promjenu pola propisuje organ državne uprave nadležan za poslove zdravlja (u daljem tekstu: Ministarstvo).” Ministarstvo je donijelo Pravilnik o utvrđivanju medicinskih razloga za promjenu pola (Službeni list Crne Gore, broj 47/2014) u kojem je definisano 7 mišljenja stručnjaka (psihijatar, psiholog, endokrinolog, internista, ginekolog, urolog, socijalni radnik) na osnovu kojih se donosi pozitivno mišljenje za pokrivanje troškova tranzicije iz zdravstvenog osiguranja.
Operacija prilagođavanja pola nije dostupna u Crnoj Gori, ali zdravstveno osiguranje pokriva troškove operacija u Beogradu. Psihološko i psihijatrijsko savjetovanje su dostupni u Crnoj Gori u Centru za mentalno zdravlje gdje rade psihijatar i psiholog koji imaju iskustva u radu sa trans osobama. Takođe, u KCCG radi endokrinolog koji takođe ima iskustva u radu sa trans osobama. Za kontakt sa ovim stručnjacima, piši “Queer Montenegru” na mail queer.montenegro@gmail.com. Takođe, u Crnoj Gori je dostupna hormonska terapija u privatnim apotekama, koja se može dobiti uz izvještaj ljekara specijaliste. Postupci poput laserskog uklanjanja dlaka, terapije glasa i pohranjivanja reproduktivnih ćelija ne postoje u CG.
Slobodno podijeli ako imaš ikakva iskustva u ovom pogledu! A i piši ispod o svim svojim iskustvima, pitanjima, komentarima vezanim za zdravstvo u Crnoj Gori!
Na stranici Sarajevskoj otvorenog centra možeš pronaći mapu gdje su navedene_i stručnjaci_e u BiH kojie su upućeni_e u zdravstvene potrebe trans osoba i/ili imaju iskustva u radu sa trans osobama. Koliko znamo, operacije prilagodbe spola nisu dostupne, niti pokrivene zdravstvenim osiguranjem zbog čega često osobe iz BiH kojima su potrebna hormonska terapija i/ili gornje operacije odlaze u Hrvatsku, a za operativne zahvate u Srbiju. U tim slučajevima, ako nemaš državljanstvo Hrvatske ili Srbije, plaćaš sve što je inače u tim zemljama pokriveno osiguranjem.
Iako postupci poput laserskog uklanjanja dlaka, terapije glasa i pohranjivanje reproduktivnih ćelija općenito postoje u BiH, nemamo informacije što se tiče iskustava trans osoba, pa slobodno podijeli ako imaš ikakva iskustva s tim!
Piši nam ispod o svojim iskustvima, pitanjima, komentarima i slično! 🙂
Koliko neka medicinska oblast, pojedinačna institucija, profesionalac_ka, ili društvo usklađuju svoje stavove i djelovanje prema naučnim standardima i novim saznanjima zavisi u velikoj mjeri od toga koliko se ta saznanja slažu ili kose sa kulturalnim, političkim, vjerskim i tradicionalnim viđenjima. Depatologizacija svih rodnih identiteta je nastojanje da se medicinski, pravni i društveni stavovi i djelovanje dovedu u sklad sa naučnim saznanjima o rodu i spolu, kao i sa međunarodno priznatim ljudskim pravima, u cilju smanjenja nasilja, diskriminacije i stigmatizacije osoba čiji se rodni identiteti i/ili izražavanje ne slažu sa normama nekog društva.
Prema novijim znanstvenim saznanjima transrodnost se ne smatra poremećajem, što je dovelo do promjene u dijagnozama vodećih stručnih zdravstvenih priručnika.Ranije se govorilo o takozvanom “poremećaju rodnog identiteta” ili o “transseksualizmu”. Međutim, Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM), priručnik koji izdaje Američka psihijatrijska udruga, i koji se koristi širom svijeta, od 2013. godine ne tretira rodnu raznolikost kao poremećaj, već prepoznaje kao dijagnozu takozvanu rodnu disforiju. Također, Svjetska strukovna organizacija za zdravlje transrodnih osoba (WPATH – World Professional Association for Transgender Health) koja postavlja svjetske standarde skrbi za transrodne osobe, od 2012. godine ne tretira rodnu raznolikost kao poremećaj.
Trenutno se radi na izmjenama Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB ili engl. ICD – International Classification of Diseases) koja uključuje sve dijagnoze u zdravstvu općenito. Na preporuku mnogih svjetskih stručnjaka uključujući i WPATH, u sadašnjem prijedlogu za MKB 11 sve dijagnoze vezane za rodnu raznolikost su uklonjene iz poglavlja za mentalno zdravlje, te je predloženo da se uvede dijagnoza rodne inkongruencije (ili nesklada) u novo poglavlje vezano za spolno zdravlje. Nažalost, tu je uključena i druga dijagnoza rodne inkongruencije kod djece. Mnogi stručnjaci za zdravlje djece kao i stručnjaci iz oblasti ljudskih prava posebno ističu kako su bilo kakve dijagnoze vezane za rodni identitet djece neprimjerene, nepotrebne i potencijalno ugrožavajuće za dobrobit djeteta. Proces dijagnosticiranja je često traumatičan za dijete i potpuno neopravdan. Još uvijek nije sigurno hoće li ta dijagnoza za djecu biti u finalnoj verziji MKB-a 11.
Podijeli svoja mišljenja i pitanja o depatologizaciji ispod!
Korisni linkovi
WPATH Standardi skrbi za zdravlje transpolnih, transrodnih i rodno nekonformirajućih osoba – Na ovoj stranici možete preuzeti PDF verzije Standarda na hrvatskom i srpskom jeziku.
Transgender Europe (TGEU), krovna organizacija za prava transrodnih osoba, zagovara depatologizaciju svih rodnih identiteta te se zalaže za najviše moguće standarde zdravstvene skrbi za transrodne, interspolne i rodno nekonformirajuće osobe. Ovdje možete pročitati više.
Stop Trans Pathologization – međunarodna aktivistička platforma stvorena s ciljem da pokrene akcije diljem svijeta za depatologizaciju trans identiteta. Ovdje možete pročitati više.
Ovdje možeš pronaći razne informacije o operativnim zahvatima koji su nekim trans* osobama potrebni. Podijeli i svoja iskustva i pitanja ispod!
Operativni zahvati u procesu prilagođavanja pola su često poslednji korak na koji se neke trans* osobe odlučuju u svojoj tranziciji. Dok se mnoge trans* osobe uopšte i ne odlučuju na ovaj korak, već svoj rodni identitet izražavaju i bez operativnih zahvata, za neke trans* osobe ove intervencije predstavljaju nužnost kako bi funkcionisale u skladu sa svojim identitetom. Nezavisno od toga za koju se opciju odluči osoba – da li da prolazi kroz operativne zahvate ili ne – ta odluka ne dovodi u pitanje rodni identitet osobe, niti govori išta o istome. Zahtijevanje od trans* osoba da se podvrgnu hirurškim zahvatima predstavlja grubo kršenje univerzalnih ljudskih prava. Svi ljudi imaju pravo da donose odluke o svom tijelu, što ih ne čini ništa manje onim osobama koje jesu. Tek onda kad shvatimo da genitalije ne određuju rod neke osobe, krenućemo ka putu oslobođanja od rodne i polne diskriminacije i nasilja u društvu.
Opšti kriterijumi za obavljanje operativnih zahvata:
Postojana i dokumentovana rodna disforija (pozitivno mišljenje psihijatra i psihologa)
Sposobnost osobe da donese potpuno informisanu odluku i da svoj pristanak za sprovođenje operativnih zahvata
Punoljetstvo (ako je osoba mlađa, slijede se Standardi skrbi o djeci i maloljetnicima_ama)
Ukoliko postoje neki zdravstveni problemi, oni moraju biti tretirani na odgovarajući način
Hormonska terapija u trajanju od 12 mjeseci (ovaj kriterijum se odnosi na takozvane “donje operacije”, te nije neophodan ni tada, ali je poželjan – ukoliko osoba ne može ili ne želi da uzima hormone, svakako se može podvrgnuti operativnim zahvatima)
Dugoročna postoperativna njega igra važnu ulogu u postizanju dobrih rezultata, kako na planu operativnih zahvata, tako i na psihosocijalnom polju. Praćenje osobe i redovni medicinski pregledi su važni kako zbog fizičkog, tako i psihičkog stanja osobe. Takođe je veoma važno napomenuti, s obzirom da terapija hormonima smanjuje mogućnost plodnosti, preporučuje se da osobe misle o reproduktivnom zdravlju prije uzimanja hormona ili podvrgavanja operativnim zahvatima, npr. razmisliti o mogućnostima čuvanja sperme, odnosno zamrzavanju jajnih ćelija.
Operativni zahvati za trans* žene i druge feminine ili rodno nebinarne osobe
Za trans* žene i druge feminine ili rodno nebinarne osobe, operativni zahvati mogu uključivati sledeće:
Operativni zahvati na dojkama/grudima: augmentacijska mamoplastika (implatanti/lipofiling)
Drugi operativni zahvati: feminizacija lica, liposukcija, lipofiling, modifikacija glasa, smanjivanje Adamove jabučice, povećanje stražnjice (implatanti/lipofiling), obnavljanje kose i druge estetske operacije.
Opcije genitalnih operacija kod trans* žena i drugih femininih/rodno nebinarnih osoba je sledeći:
Uklanjanje testisa, spermatičnih kanala i pravljenje neovagine od postojeće kože skrotuma i penisa
Formiranje klitorisa od dijela glansa i skraćivanje uretre (urinarnog kanala) na određenu veličinu i njegovo pozicioniranje
Formiranje velikih i malih usana
U ovom operativnom postupku može se po dogovoru raditi nekoliko zahvata
Moguće komplikacije:
Kod augmentacijske mamoplastike (operativnih zahvata povećanja grudi), mogu se, iako rijetko, javiti komplikacije poput infekcija i kapsularnih fibroza (stvaranje fibroznog tkiva oko implantanata). Moguće komplikacije vezane uz operacije genitalnih organa uključuju djelimičnu ili potpunu nekrozu vagine i stidnih usana, fistule između mokraćnog mjehura ili crijeva i vagine, suženje mokraćne cijevi, kreiranje vagine koja je premala za seksualni odnos. Iako su operativni zahvati kojima se kreira nova vagina izvrsni po pitanju funkcionalnosti i estetike, primijećena je mogućnost pojave anorgazmije (nemogućnost doživljavanja orgazma).
Operativni zahvati za trans* muškarce i druge maskuline ili rodno nebinarne osobe
Za trans* muškarce i druge maskuline ili rodno nebinarne osobe, operativni zahvati mogu uključivati sledeće:
Operativni zahvati na dojkama/grudima: mastektomija (odstranjivanje grudi), rekonstrukcija prsa
Operativni zahvati na genitalijama: histerektomija (odstranjivanje materice), ovariektomija (odstranjivanje jajnika i jajovoda), odstranjivanje vagine, oblikovanje mokraćne cijevi, uz metoidioplastiku ili faloplastiku, oblikovanje mošnica, ugradnja proteze testisa i oblikovanje penisa
Drugi operativni zahvati: modifikacija glasa (rijetko), liposukcija, lipofiling i druge intervencije estetske prirode
Česte opcije genitalnih operacija za trans* muškarce i druge maskuline ili rodno nebinarne osobe:
Ako se osoba odluči za metoidioplastiku (mikropenis) – jedan hirurški zahvat
Uklanjanje materice, jajnika, jajovoda
Izvlačenje klitorisa i formiranje uretre kroz njega
Može se raditi i implantant testisa po želji osobe
Ako se osoba odluči za faloplastiku (neo-penis) – više hirurških zahvata (obično dva, između kojih mora proći najmanje šest mjeseci)
Uklanjanje materice, jajnika, jajovoda
Formiranje penisa od kožnog flapa sa leđa, podlaktice ili butine
Pozicioniranje i formiranje uretre
Implantant testisa po želji osobe
Stavljanje proteze radi omogućavanja erektilne funkcije penisa
* Mastektomija (operacija odstranjivanja grudi) se može raditi istovremeno sa ovim zahvatima, ili kao poseban zahvat. Mastektomija se najčešće radi na 1 od 2 načina: periareolarno (kroz bradavice) kod grudi manje veličine, ili se radi dupli rez ispod grudi, kod grudi veće veličine.
Nadalje, neke osobe se odluče za dio gore navedenih zahvata (npr. samo izvlačenje klitorisa, ili samo uklanjanje materice, jajnika i jajovoda), dok se neke odluče prvo za metoidioplastiku, pa kasnije i za faloplastiku.
Moguće komplikacije:
Kod subkutane mastektomije moguće komplikacije su nekroza tkiva bradavica, nepravilnosti vezane za izgled grudi, i veliki ožiljci. Komplikacije vezane za faloplastiku često uključuju suženja mokraćnih puteva i fistule, a u nekim slučajevima može doći do nekroze neofalusa. Metoidioplastika kojom se kreira mikropenis, nekad rezultira nemogućnošću mokrenja u stojećem položaju, kao i obavljanja seksualnih odnosa u smislu penetracije, dok je senzacija u mikropenisa potpuno očuvana. Kod faloplastike se često javljaju komplikacije vezane za mokrenje, a i neizbježni su ožiljci na mjestu s kojeg je uzeto tkivo za oblikovanje penisa. Takođe, često je senzacija u neopenisu umanjena, pa može doći do pojave anorgazmije.
Ovdje možeš naći informacije o hormonalnim terapijama, uključujući razne opcije hormona, te njihove učinke i rizike, kao i informacije o hormonima za adolescente. Ispod piši o svojim iskustvima s hormonima, te postavljaj pitanja!
TERAPIJA HORMONIMA
Hormonska terapija može igrati značajnu ulogu u procesu fizičke i psihološke tranzicije transrodnih osoba. Tretman je individualan, zavisi od ciljeva pojedinca, odnosu rizika i koristi, prisutnosti drugih medicinskih stanja, kao i socijalnih i ekonomskih uslova. Hormonska terapija može, ali i ne mora prethoditi operativnim zahvatima prilagođavanja pola. Takođe, osoba može uzimati hormonsku terapiji, ali ne mora imati želju za hirurškom modifikacijom pola. Važno je znati da se osoba uopšte ne mora odlučiti na korišćenje hormonske terapije, te da to ne određuje ni najmanje njen identitet.
Šta su hormoni?
Hormoni su hemijske supstance koje luče žlijezde, a krvlju putuju do svojih ciljnih ćelija u kojima se vežu za receptore i pokreću ćeliju da obavlja niz funkcija. Hormoni regulišu mnoge tjelesne funkcije, uključujući rast, seksualni nagon, glad, žeđ, probavu, metabolizam, sagorijevanje i skladištenje masnoće, nivo šećera i holesterola u krvi, reprodukciju. Hormoni koji regulišu reprodukciju i kontrolišu sazrijevanje i razvoj „muških“ i „ženskih“ polnih karakteristika nazivaju se POLNI HORMONI. Polni hormoni su po hemijskom sastavu steroidi.
Tri osnovne kategorije polnih hormona su:
Androgeni (testosteron)
Estrogeni (estrogen i estradiol)
Progestageni (progesteron)
Obje vrste hormona zastupljene su i kod žena i kod muškaraca, samo u različitim koncentracijama. Kod cis žena dominiraju estrogeni i progesteron, a kod cis muškaraca testosteron.
Polni hormoni su odgovorni za:
Razvoj primarnih polnih karakteristika (pr. genitalije, polni organi)
Razvoj sekundarnih polnih karakteristika (pr. maljavost, rast grudi, dubina glasa)
S hormonskom terapijom se može početi nakon što je sprovedeno psihološko savjetovanje i nakon informisanog pristanka osobe, međutim tačna procedura se razlikuje među zemljama. Opšti kriterijumi po WPATH-u za hormonsku terapiju su sledeći:
Trajno i detaljno dokumentovano stanje rodne disforije (što podrazumijeva pozitivno mišljenje psihijatra i psihologa)
Punoljetnost, a u slučaju maloljetnog lica pristanak roditelja/staratelja
U slučaju prisutnosti drugih zdravstvenih problema oni moraju biti dobro kontrolisani
Mogućnost donošenja potpuno informisane odluke i pristanka na tretman
Svaka osoba se razlikuje u načinu na koji njeno tijelo reaguje na polne hormone. Neke osobe se mijenjaju više od drugih, dok se kod nekih ove promjene odvijaju brže. Reakciju tkiva na hormone ograničava nasljeđe i to se ne može prevazići povećanjem doze. Učinak tretmana varira od osobe do osobe, pa je potrebno veliko strpljenje i jako su važni redovni pregledi kod ljekara specijaliste. Uzimanje veće doze od propisane, ili uzimanje dodatnih vrsta steroida uz propisanu terapiju nije dobar način ubrzanja promjena. Uzimanje većih doza od propisanih može usporiti promjene koje se žele postići (npr. višak testosterona u tijelu se pretvara u estrogen), ali i značajno može povećati zdravstveni rizik. Ako osoba smatra da joj je doza preniska, treba razgovarati s endokrinologom o mogućim opcijama. Zdravlje je na prvom mjestu, a u očekivanju promjena uprkos razumljivom uzbuđenju treba biti strpljiv!
Hormonsku terapiju potrebno je individualizirati u skladu s ciljevima, omjeru rizika i koristi lijekova, prisutnosti drugih zdravstvenih stanja, a u obzir valja uzeti društvena i ekonomska pitanja. Potrebno je osigurati ostvarivanje prava nacionalnog zdravstvenog osiguranja koje bi omogućilo pristup zdravstvenoj skrbi transpolnim, transrodnim i rodno nenormativnim osobama koje žele započeti hormonsku terapiju. Iako se u literaturi pojavljuje mnogo različitih režima feminizirajuće/ maskulnizirajuće terapije (Dahl i sur., 2006; Hembree i sur., 2009; Moore i sur., 2003), ), ne postoje objavljeni rezultati kliničkih istraživanja sprovedenih na slučajnim uzorcima koji upoređuju njihovu sigurnost i učinkovitost. Unatoč tome, jednu razumnu shemu za procjenu početnih rizika i kontinuirani nadzor hormonske terapije moguće je sastaviti na temelju ranije navedenih dokaza o učinkovitosti i sigurnosti.
Premošćivanje
Bilo da su im hormone propisali/e drugi/e kliničari/ke, bilo da su ih nabavili/e drugim sredstvima (npr. kupnjom preko interneta), skrb mogu zatražiti i pacijenti/ce koji/e već primaju hormonsku terapiju. Kliničari/ke mogu izdati ograničeni recept (1-6 mjeseci) za hormone i istovremeno pacijentima/cama pomagati u pronalasku pružatelja/ica koji/e mogu propisati dugoročnu hormonsku terapiju. Pružatelji/ce zdravstvene usluge trebali/e bi procijeniti sigurnost pacijentovoga/ičinoga trenutnoga režima i moguću interakciju s lijekovima iz drugih skupina te pojedine medikamente zamijeniti onim sigurnijima ili ih svesti na sigurnu dozu kada je to indicirano (Dahl i sur., 2006; Feldman i Safer, 2009). Ako su hormoni već ranije bili propisani pacijentu/ ici, treba zatražiti liječnički karton (uz pacijentovo/ičino odobrenje) kako bi se stekao uvid u rezultate osnovnoga zdravstvenoga pregleda i laboratorijskih testova te uvid u eventualne nepoželjne nuspojave. Pružatelji/ice hormonske terapije trebali/e bi također komunicirati sa stručnjakom/injom za psihičko zdravlje koji/a je trenutno uključen/a u skrb o pacijentu/ici. Ako pacijent/ica nikada nije prošao/la kroz psihosocijalnu procjenu na način na koji to Standardi skrbi preporučuju (v. poglavlje VII), kliničari/ke bi pacijenta/icu, ako je to potrebno, trebali/e uputiti kvalificiranom/j stručnjaku/inji za psihičko zdravlje. Pružatelji/ce zdravstvene usluge koji/e propisuju hormone za premošćivanje trebali/e bi sa svojim pacijentima/cama raditi na određivanju granice trajanja terapije premošćivanjem.
Procjena rizika i prilagodbe potrebne za započinjanje hormonske terapije
Početna evaluacija osobe za hormonsku terapiju procjenjuje njihove kliničke ciljeve i rizične faktore koji bi mogli dovesti do nepoželjnih nuspojava povezanih s tim lijekovima. Sve procjene trebaju sadržavati temeljit fizički pregled s mjerenjem težine, visine i krvnoga pritiska. Određivanje potrebe za pregledom dojki, te spolnih organa treba temeljiti na individualnim rizicima i potrebama za preventivnom zdravstvenom zaštitom (Feldman i Goldberg, 2006; Feldman, 2007).
Održavanje nivoa hormona prije uklanjanja spolnih žlijezda
Jednom kada osoba postigne željene rezultate u feminizaciji/maskulinizaciji lijekovima (obično nakon dvije ili više godina), ostaje na dozi koja održava postignutu razinu hormona. Ta se doza potom prilagođava promjenama u zdravstvenome stanju, starenju i drugim faktorima poput promjena životnoga stila (Dahl i sur., 2006). Pacijenta/icu bi trebalo redovito pratiti fizičkim pregledima i laboratorijskim testovima, kao što se to navodi u literaturi (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Doziranje i oblik lijekova trebalo bi redovito preispitivati u odnosu na promjene u zdravstvenome statusu te dostupnim dokazima o potencijalnim rizicima povezanima s dugotrajnom primjenom hormona.
Hormonska terapija nakon uklanjanja spolnih žlijezda
Hormonska zamjena estrogenom ili testosteronom nakon ooforektomije ili orhidektomije obično traje tokom čitavoga života, osim u slučaju medicinskih kontraindikacija. Budući da se hormonske doze često snižavaju nakon tih operativnih zahvata (Basson, 2001; Levy, Crown i Reid, 2003; Moore, Wisniewski i Dobs, 2003) i samo prilagođavaju životnoj dobi i komorbiditetnim zdravstvenim tegobama, primjena hormona u takvoj je situaciji vrlo slična nadomjesnoj hormonskoj terapiji kod bilo osoba s hipogonadizmom.
HORMONSKI REŽIMI
Do danas nije obavljeno nijedno kontrolirano kliničko ispitivanje režima u feminizirajućoj/maskulinizirajućoj terapiji kojim bi bilo moguće evaluirati njihovu sigurnost ili učinkovitost u postizanju fizičke tranzicije, iako postoje podaci koji govore kako bi hormonska terapija mogla biti sigurna uz pravilno nadgledanje rizičnih faktora (Weinand i Safer, 2015). U medicinskoj literaturi pojavljuje se niz međusobno različitih doza i vrsta lijekova s hormonskim učincima. (Moore i sur., 2003; Tangpricha i sur., 2003;). K tomu, pristup određenim lijekovima može biti ograničen. Zbog toga Svjetska strukovna organizacija za zdravlje transrodnih osoba ne opisuje niti podupire neki specifični režim feminizirajuće/maskulinizirajuće terapije. Umjesto toga, ovdje se razmatraju različite skupine lijekova i načini njihove primjene u većini objavljenih režima. Kao što je ranije opisano, kod pojedinih elemenata u različitim režimima postoje razlike u sigurnosti. Smjernice endokrinološkoga društva (Hembree i sur.) te Feldman i Safer (2009) pružaju specifične smjernice po pitanju vrsta hormona i preporučenih doza za održavanje razina u fiziološkome omjeru za pacijentovo/ičino željeno rodno izražavanje (kojima je cilj potpuna feminizacija/ maskulinizacija). Pružateljima/icama hormonske terapije izrazito se preporučuje da redovito prate literaturu zbog novih informacija te koriste one lijekove koji odgovaraju potrebama pojedinoga/e pacijenta/ice i dostupnim resursima.
Hormonska terapija za trans* žene i druge feminine/rodno nebinarne osobe
Postoje razne vrste ljekova koji se mogu koristiti kako bi se promijenio nivo polnih hormona u vašem tijelu. Hormonski tretman za trans* žene i druge feminine/rodno nebinarne osobe obično uključuje estrogen ili lijek za blokiranje testosterona, ili pak njihovu kombinaciju. Nekad se toj kombinaciji dodaje i progesteron.
ESTROGEN je glavni hormon za razvoj „ženskih“ fizičkih karakteristika. Djeluje direktno na tkiva u tijelu (npr. čini da se razviju grudi), a takođe i indirektno potiskuje testosteron. Može se unositi oralno, injekcijama, preko kože (transdermalno). Upotreba estrogenskih flastera preporučuje se kod osoba starijih od 40 godina, onih s poremećajima zgrušavanja krvi ili istorijom venske tromboze. Transdermalni estrogen takođe ne povisuje trigliceride, onoliko koliko bi to činio estrogen uzet u vidu tablete ili injekcije, pa se preporučuje kod osoba sa povećanim rizikom za obolijevanje od srčanih bolesti.
ANTIANDROGENI su ljekovi koji blokiraju androgene, odnosno smanjuju nivo testosterona u organizmu, pa na taj način djeluju na maskuline karakteristike (npr. maljavost). Često se uzimaju u kombinaciji s estrogenom, i ako nisu uvijek nužni za aktiviranje feminizacije. Kod nekih osoba uzimanje antiandrogena smanjuje potrebnu dozu estrogena, što umanjuje zdravstvene rizike povezane sa povećanim uzimanjem estrogena.
PROGESTINI su ljekovi čije je uzimanje u svrhu feminizacije vrlo sporno. U većini zdravstvenih svjetskih programa koji su namijenjeni trans* osobama, progestini se ne koriste jer ne postoje čvrsti dokazi njihove važnosti u podsticanju feminizacije, te zbog poznatih nuspojava koje uključuju depresiju, povećanje težine, i promjene vezane za količinu masnoće u krvi. Takođe, postoji sumnja da progestini utiču na povećanje mogućnosti za obolijevanje od raka dojke i za razvoj kardiovaskularnih bolesti.
Hormonska terapija koju prolaze trans* žene i druge feminine/rodno nebinarne osobe može rezultirati: rastom grudi, smanjenjem libida i erekcije, preraspodjelom masnog tkiva u smjeru “ženske” tjelesne građe, smanjenjem snage gornjeg dijela tijela, mekšanjem kože, smanjenjem maljavosti, usporavanjem ili prestankom gubitka kose, smanjenjem plodnosti i veličine testisa. Većina ovih promjena je povratna u slučaju prestanka uzimanja hormona, iako se povećane dojke neće smanjiti do početne veličine.
Procjena rizika i prilagodbe potrebne za feminizirajuću hormonsku terapiju
Feminizirajuća terapija sama po sebi nema apsolutnih kontraindikacija, ali apsolutne kontraindikacije postoje za različite feminizirajuće agense, naročito estrogen. Među njima su prethodna venozna tromboza povezana s hiperkoagulabilnim stanjem, povijest neoplazme osjetljive na estrogen te zadnji stadij kronične jetrene bolesti (Gharib i sur., 2005).
Druga se medicinska stanja, mogu pogoršati uslijed blokade sinteze ili djelovanja androgena, pa ih stoga treba evaluirati i staviti pod kontrolu prije započinjanja hormonske terapije (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Valja pažnju obratiti na konzumiranje duvana i alkohola.
Bazalne laboratorijske vrijednosti važne su za procjenu početnoga rizika i evaluaciju mogućih nepoželjnih nuspojava u budućnosti. Laboratorijske testove trebalo bi obaviti u skladu s rizicima feminizirajuće terapije i individualnim rizičnim faktorima, uključujući obiteljsku anamnezu. Predlošci laboratorijskih testova su objavljeni (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009).
Učinkovitost i praćenje rizika tokom feminizirajuće hormonske terapije
Učinkovitost liječenja najbolje se može procijeniti pomoću kliničkoga odgovora na terapiju – razvija li se kod osobe feminizirano tijelo istovremeno s minimalizacijom maskulinih karakteristika, a u skladu sa pacijentovim/cinim očekivanjima kada je riječ o rodu. Da bi se što brže predvidjelo doziranje lijekova koji će postići klinički odgovor, moguće je mjeriti spuštanje razine testosterona ispod normalnih gornjih vrijednosti za žene te podizanje razine estradiola u raspon vrijednosti kod žena u predmenopauzi, ali znatno ispod suprafizioloških razina (Feldman i Safer; Hembree i sur., 2009).
Praćenje radi uočavanja nepoželjnih nuspojava trebalo bi sadržavati i kliničku i laboratorijsku evaluaciju. Naknadno praćenje trebalo bi uključivati detaljni pregled na znakove kardiovaskularnih oštećenja i venozne tromboze mjerenjem krvnoga pritiska, težine i pulsa, pregledom srca i pluća te pregledom ekstremiteta zbog mogućih perifernih edema, lokalizirane otekline ili boli (Feldman i Safer, 2009).
Hormonska terapija za trans* muškarce i druge maskuline/rodno nebinarne osobe
TESTOSTERON je glavni hormon odgovoran za stvaranje „muških“ tjelesnih karakteristika i koristi se za razvoj maskulinih karakteristika kod trans* muškaraca i drugih maskulinih/rodno nebinarnih osoba. Testosteron direktno utiče na tkiva u tijelu, ali djeluje i indirektno, potiskujući proizvodnju estrogena. Ako nakon 3 mjeseca uzimanja testosterona menstrualni ciklus ne prestane, onda se na svaka 3 mjeseca mogu primati injekcije progestagena, dok testosteron ne počne djelovati. Testosteron se može uzimati oralno, transdermalno ili injekcijama, a način uzimanja testosterona utiče na brzinu odvijanja promjena.
Oralni testosteron je najmanje učinkovit za zaustavljanje menstruacije, a i postoje dokazi da dovodi do oštećenja jetre, pa se stoga najrjeđe koristi. Kod primjene injekcija (svake 2-4 sedmice) dolazi do naglog povećanja nivoa testosterona odmah nakon uzimanja, dok pred kraj ciklusa njegov nivo opada, što kod nekih osoba izaziva nuspojave kao npr. Agresivnost kad je nivo testosterona na vrhuncu i umor/razdražljivost kada nivo testosterona opadne. Ove pojave se mogu umanjiti uzimanjem manje doze, ali i češćom primjenom (jednom sedmično), ili prelaskom na transdermalno uzimanje. Transdermalna upotreba (flasteri, gel, krema) dovodi do istog stepena maskulinizacije kao injekcije testosterona, ali je potrebno malo više vremena da se izazove prestanak menstrualnog ciklusa i da počne rast brade/dlaka.
Dnevna doza transdermalnog testosterona omogućava stabilniji nivo testosterona u krvi. Ukoliko su osobi uklonjeni jajnici, tijelo proizvodi mnogo manje količine estrogena, pa je uobičajeno da se i doze testosterona tada smanjuju. Kako osoba stari, cilj je s najmanjom mogućom dozom testosterona postići željeni rezultat. Posebna pažnja se posvećuje očuvanju jačine kostiju, pa se uz testosteron može preporučiti dodatno uzimanje kalcijuma ili vitamina D. Ispravna doza ili tip testosterona zavisi od osobe. O prednostima i manama različitih opcija potrebno je razgovarati s endokrinologom koji ima iskustva u radu s trans* osobama. Ako osoba ima hroničnih zdravstvenih problema, ili je zabrinuta zbog specifičnih neželjenih djelovanja, ili su joj odstranjeni jajnici, endokrinolog može dati manju dozu na početku tretmana.
Trans* muškarci i maskuline/rodno nebinarne osobe od hormonske terapije mogu očekivati sledeće promjene:produbljenje glasa, povećanje klitorisa, lagano smanjenje grudi, povećanjemaljavosti i muški obrazac ćelavosti. Povratne promjene uključuju povećanjegornjeg dijela tijela, povećanje tjelesne mase, povećan društveni i seksualniinteres i želja, smanjenje masnog tkiva na bokovima i generalno preraspodjela masnog tkiva.
Procjena rizika i prilagodbe potrebne za maskulinizirajuću hormonsku terapiju
Među apsolutnim kontraindikacijama za terapiju testosteronom su trudnoća, nestabilna koronarna bolest srca te netretirana policitemija s hematokritom od 0,55 ili više (Carnegie, 2004). Budući da aromatizacija testosterona u estrogen može povisiti rizik kod osoba s anamnezom raka dojke ili drugim karcinomima koji ovise o estrogenu (Moore i sur., 2003), konzultacije s onkologom mogu biti indicirane prije same primjene hormona. Trebalo bi evaluirati i tretirati sva komorbiditetna stanja koja bi se mogla pogoršati primjenom testosterona, i to prije započinjanja hormonske terapije (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009). Osobama s prethodnim kardiovaskularnim ili cerebrovaskularnim bolestima preporučuju se konzultacije s kardiologom (Dhejne i sur., 2011).
Povišena prevalencija sindroma policističnih jajnika (PCOS) zabilježena je kod FtM osoba, čak i kada ne koriste hormonalne pripravke (Baba i sur., 2007). Premda nema dokaza da je PCOS povezan s razvojem transpolnoga, transrodnoga ili rodno nenormativnoga identiteta, PCOS jest povezan s povećanim rizikom od dijabetesa, srčanim bolestima, visokim krvnim tlakom te rakom jajnika i endometrija (Cattrall i Healy, 2004). Znakove i simptome PCOS-a treba evaluirati prije započinjanja testosteronske terapije jer testosteron može utjecati na mnoga od tih stanja. Testosteron može utjecati na fetus u razvoju (Physicians’ Desk Reference, 2010), pa pacijenti/ce koji/e su izloženi riziku trudnoće trebaju koristiti visoko učinkovitu kontracepciju.
Bazalne laboratorijske vrijednosti važne su za procjenu početnoga rizika i evaluaciju mogućih nepoželjnih nuspojava u budućnosti. Laboratorijske testove trebalo bi obaviti u skladu s rizicima maskulinizirajuće hormonske terapije, i individualnim rizičnim faktorima, uključujući obiteljsku anamnezu. Predlošci laboratorijskih testova su objavljeni (Feldman i Safer, 2009; Hembree i sur., 2009).
Učinkovitost i praćenje rizika tijekom maskulinizirajuće hormonske terapije
Učinkovitost liječenja najbolje se može procijeniti pomoću kliničkoga odgovora na terapiju – razvija li se kod osobe maskulinizirano tijelo istovremeno s minimalizacijom femininih karakteristika, a u skladu sa pacijentovim/cinim očekivanjima kada je riječ o rodu. Dobar klinički odgovor na terapiju s najmanjom vjerojatnošću nepoželjnih nuspojava može se postići održavanjem razine testosterona u normalnim vrijednostima za muškarce s istovremenim izbjegavanjem suprafizioloških razina (Dahl i sur., 2006; Hembree i sur., 2009). Kod osoba koji testosteron cipionat ili enantat koriste intramuskularno (IM), neki/e kliničari/ke prate najnižu koncentraciju testosterona na intervalu doziranja, dok ostali/e radije prate ovulacijske vrijednosti.
Praćenje radi uočavanja nepoželjnih nuspojava trebalo bi sadržavati i kliničku i laboratorijsku evaluaciju. Naknadno praćenje trebalo bi uključivati detaljni pregled na znakove i simptome pretjeranoga povećanja tjelesne težine, akni, probojnih krvarenja iz maternice te psihijatrijske simptome kod rizičnih pacijenata/ica. Fizički pregledi trebali bi sadržavati mjerenje krvnoga tlaka, težine i pulsa, preglede srca i pluća te preglede kože (Feldman i Safer, 2009).
Hormonska terapija u adolescenata/ica s rodnom disforijom
Adolescenti/ce mogu biti prikladni/e za hormone koji odgađaju pubertet čim nastupe promjene uzrokovane pubertetom. Da bi adolescenti/ce i njihovi roditelji mogli donijeti informiranu odluku o odgađanju puberteta, preporuča se da adolescenti/ce prođu kroz početak puberteta barem do stadija 2 po Tannerovoj skali. Neka će djeca do tih stadija doći u vrlo ranoj dobi (primjerice, s navršenih 9 godina). Dosadašnja istraživanja koja su evaluirala takav pristup bavila su se samo djecom koja su navršila barem 12 godina (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries i Delemarre-van de Waal, 2011; de Vries, Steensma i sur., 2010; Delamare-van de Waal, van Weissenbruch i Cohen-Kettenis, 2004; Delamare-van de Waal i Cohen-Kettenis, 2006). Dva cilja opravdavaju intervenciju hormonima za odgodu puberteta: (i) njihovom se primjenom adolescentima/cama pruža više vremena za istraživanje svoje rodne nenormativnosti i drugih razvojnih pitanja; i (ii) njihova primjena može olakšati tranziciju jer prevenira razvoj spolnih obilježja koja je teško ili nemoguće obrnuti ako se adolescent/ica odluči za operaciju prilagodbe spola.
Ranom primjenom hormona za suzbijanje puberteta moguće je učinkovitije izbjeći negativne socijalne i emocionalne posljedice rodne disforije nego s njihovom kasnijom primjenom. Intervencije u ranoj adolescenciji trebale bi se, kada god je to moguće, obavljati uz savjet dječjega/e endokrinologa/ inje.
Liječenje započinje supresijom puberteta s GnRH analozima u adolescenata/ica pod uvjetom da:
Ispunjavaju kriterije za dijagnozu rodne disforije i stariji su od 16 godina
Ušli/e su u pubertet (preporuča se najmanje 2.stupanj premaTanner-u )
Svi komorbiditetni psihološki, medicinski ili socijalni problemi koji bi mogli ometati tretman (npr. problemi koji bi mogli kompromitirati dosljedno provođenje tretmana) riješeni su na takav način da je situacija u kojoj se adolescent/ica nalazi dovoljno stabilna za početak tretmana
Osigurana im je psihološka i socijalna podrška
Upoznati/e su s očekivanim ishodom i rizicima liječenja.
Adolescent/ica je dao/la svoj informirani pristanak i, napose u slučaju kada adolescent/ica nije još dosegao/la dob za informirani pristanak, roditelji ili drugi/e skrbnici/e ili odgovorne osobe dali/e su svoj pristanak na tretman te pružaju podršku adolescentu/ici kroz čitavo trajanje tretmana.
Režimi, praćenje i rizici odgađanja puberteta
Da bi se pubertet odgodio, adolescente/ice s muškim genitalijama trebalo bi tretirati s GnRH analozima koji zaustavljaju izlučivanje luteinizirajućega hormona, pa stoga i izlučivanje testosterona. Druga opcija je tretiranje progestinima (kao što je medroksiprogesteron) ili drugim lijekovima koji blokiraju izlučivanje testosterona i/ili neutraliziraju djelovanje testosterona. Adolescente/ice sa ženskim genitalijama trebalo bi tretirati s GnRH analozima koji zaustavljaju proizvodnju estrogena i progesterona. Druga opcija je tretiranje progestinima (kao što je medroksiprogesteron). Menstruacija se može zaustaviti kontinuiranom primjenom oralnih kontraceptiva (ili depo medroksiprogesterona). Kod obje skupine adolescenata/ica, primjena GnRH analoga predstavlja najbolju metodu tretmana (Hembree i sur., 2009), ali zbog visoke cijene, analozi mogu biti nedostupni nekim pacijenticama i pacijentima.
Tijekom odgode puberteta, adolescentov/ičin fizički razvoj potrebno je detaljno pratiti – najbolje bi bilo da praćenje obavlja dječji/a endokrinolog/ inja – kako bi se mogle obaviti sve eventualno nužne intervencije (npr. postići adekvatna tjelesna visina koja odgovara određenome rodu ili poboljšati niska razina mineralne gustoće kostiju uzrokovana tretmanom) (Hembree i sur., 2009).
Ranom primjenom hormona za suzbijanje puberteta moguće je učinkovitije izbjeći negativne socijalne i emocionalne posljedice rodne disforije nego s njihovom kasnijom primjenom. Intervencije u ranoj adolescenciji trebale bi se, kada god je to moguće, obavljati uz savjet dječjega/e endokrinologa/ inje. Adolescente/ice s muškim genitalijama koji/e u ranom pubertetu počnu s primjenom GnRH analoga potrebno je informirati da zbog toga možda neće biti dovoljno tkiva penisa za vaginoplastiku inverzijom penisa (dostupne su druge tehnike poput presađivanja kože ili crijevnoga tkiva).
Ni odgoda puberteta ni dopuštanje da se pubertet odvije nisu neutralni činovi. S jedne strane, kasnije funkcioniranje u životu može biti ugroženo zbog razvoja ireverzibilnih sekundarnih spolnih karakteristika tijekom puberteta i višegodišnjega iskustva intenzivne rodne disforije. S druge strane, postoji zabrinutost oko negativnih fizičkih nuspojava kod primjene GnRH analoga (npr. na razvoj kostiju i visinu). Iako prvi rezultati toga pristupa (utvrđeno na adolescentima/icama koji su praćeni tijekom 10 godina) obećavaju (CohenKettenis i sur., 2011; Delemarre-van de Waal i Cohen-Kettenis, 2006), dugoročni učinci moći će se utvrditi tek kada pacijenti i pacijentice koji su prvi tretirani dosegnu prikladnu dob.
Djelomično reverzibilne intervencije
Adolescentice i adolescenti mogu biti prikladni za početak feminizirajuće/ maskulinizirajuće hormonske terapije, najbolje bi bilo uz roditeljski pristanak. U idealnome slučaju, odluke oko tretmana donose zajednički adolescent/ica, obitelj i liječnički tim. Režimi hormonske terapije kod rodno disforičnih adolescenata/tica značajno se razlikuju od režima hormonske terapije za odrasle osobe (Hembree i sur., 2009). Režimi hormonske terapije za mlade prilagođeni su tjelesnome, emocionalnome i psihičkome razvoju koji se odvija tijekom adolescencije (Hembree i sur., 2009).
Rizici povezani uz uskraćivanje medicinskoga tretmana adolescentima/icama
Odbijanje da se medicinske intervencije pruže adolescentima/cama na vrijeme može produljiti rodnu disforiju i pridonijeti fizičkome izgledu zbog kojega osoba može biti zlostavljana i stigmatizirana. Budući da je razina zlostavljanja na osnovi roda čvrsto povezana sa stupnjem psihološkoga stresa tijekom adolescencije (Nuttbrock i sur., 2010), uskraćivanje odgode puberteta, a posljedično i feminizirajuće/maskulinizirajuće hormonske terapije, nikako nije neutralna opcija za adolescente/ice.
Koja su tvoja iskustva? Jesi li na hormonima? Koja su ti očekivanja? Brige? Prepreke? Podijeli sve što ti je na umu! 🙂
